文/张洪涛 宾夕法尼亚大学医学院 副教授
核心提要
1、美国因为在大规模接种疫苗的过程中没有发现意外的安全隐患，取消了几乎所有对疫苗接种人群的限制。唯一不能接种疫苗的人群，只有“对新冠疫苗或其成分过敏者”。2、挪威23人在接种疫苗后死亡，其中13例死亡事件，都是养老院中80岁以上、体弱多病的高龄人士。挪威并不认为是疫苗导致了这些老人的死亡，仍然继续推进新冠疫苗的接种。根据患者的生活前景和疫苗副作用可能带来的影响，年老体弱的人应当由主治医师评估决定是否接种。3、目前中国有五类人群不能接种，分别是年龄小于18岁或大于59岁的；既往接种疫苗发生过严重过敏反应的；孕妇；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患有其他疾病，经医生评估后认为不能接种的。由于国内基本没有疫情，因此只是在工作性质有较高感染风险的重点人群中接种疫苗。4、人们不理解中国不让国内59岁以上的人接种的政策是因为有两个认识上的误区：认为国内与国外的新冠感染风险一样高，以及灭活疫苗接种后不会出现任何严重的不良反应或死亡事件。考虑到疫苗的风险和获益，老年人和基础病患者没有必要在第一时间接种疫苗。
美国为何开放癌症患者、孕妇、器官移植、艾滋病人等免疫缺陷人群接种疫苗，目前惟一不宜接种的仅有这一类人美国在去年12月11日紧急批准使用第一款新冠疫苗之后，截至2月28日，已经接种了7523万剂疫苗。目前开始接种的疫苗，都是mRNA疫苗，其中一款来自辉瑞/德国BioNTech，另一款来自Moderna。在疫苗刚批准的时候，对于16岁～17岁的青少年、癌症患者、器官移植、孕妇、艾滋病人等一些有免疫缺陷人群是否能够接种，还有很多顾虑。但是目前，在美国CDC的网站上，唯一不能接种疫苗的人群，只有“对新冠疫苗或其成分过敏者”。
图/一名孕妇在以色列特拉维夫接种疫苗。以色列是最早在孕妇中开始接种疫苗的国家。但世界卫生组织在对孕妇是否可以接种疫苗方面出现相反的意见。美国目前已有近15000多人接种，没有监测到严重的副作用美国之所以取消了几乎所有的限制，是因为在大规模接种疫苗的过程中，没有发现意外的安全隐患。1月27日，美国疾控中心CDC发布了首批2200万剂疫苗接种后的安全性数据，这是“史上最密集、最全面的疫苗监测计划”，所检测到的不良反应，基本与临床试验中观察到的相符，主要是疼痛、疲倦、头疼、肌肉酸疼、发冷、发热、肿胀、关节疼、恶心等。这些症状都是暂时性的，一般在一、两天内缓解。比较严重的不良反应，只有严重过敏，接种辉瑞疫苗后的发生率为每百万人中5例，Moderna疫苗为每百万人中2.8例。截至2月28日，美国已接种了7523万剂新冠疫苗，CDC的“疫苗不良事件报告系统”（VARES）收到1099起疫苗接种后发生的死亡报告，CDC对相关的临床信息进行了审查，包括死亡证明，尸体解剖和医疗记录等，没有发现可以表明接种疫苗导致患者死亡的证据。同时，根据纽约时报的分析报道，自从开始施打疫苗之后，优先接种疫苗的老人院和工作人员中的新冠发病数和死亡数都出现了大幅下降，从去年12月底到今年2月初，发病数下降了80%，死亡数下降了65%。所以，总体来看，疫苗是安全的，也是有效的。
图/1月19日，上海一个新冠疫苗接种站里，几位刚刚接种完疫苗的人。在等待区接受观察。孕妇是否可以接种？CDC的回答是：如果有机会接种，那就接种吧。CDC表示，“目前尚无证据表明，接种COVID-19疫苗后产生的抗体会给妊娠带来任何问题，也不会对胎盘的发育有影响。”有基础病的人是否可以接种？CDC的回答是：患有基础病的人都可以接种FDA批准的COVID-19疫苗，只要他们对COVID-19疫苗或疫苗中的任何成分没有立即或严重的过敏反应。“至于16～17岁的青少年，虽然属于辉瑞/德国BioNTech疫苗的适用人群，但因为目前疫苗的供应有限，主要还是优先接种老年人，所以尚未正式开始在这些青少年中接种疫苗。16岁以上的青少年，目前只有在疫苗接种速度最快的以色利才能够接种上疫苗。
图为美国最大的军事基地北卡罗来纳州的布拉格堡的士兵，在进行疫苗接种之前接受医学筛查。据调查，将近大约有三分之一的现役或国民警卫队士兵拒绝接种该疫苗
挪威老年人接种疫苗死23人，年老体弱者是否还能接种疫苗？
挪威从去年年底开始施打新冠疫苗，到1月14日时，总共有33,000人接种了第一剂。但是，该国传来了一个坏消息：有23人在接种疫苗后死亡了！在挪威，因为将老年人定为重点保护人群，养老院中的老人便属于接种疫苗的第一梯队，即便有严重的基础疾病，也开始接种疫苗。在报道了死亡事件之后，挪威监管机构进行了调查，发现当时所调查的29例潜在副作用中，有近四分之三都来自80岁以上人群，其中13例死亡事件，都是养老院中的高龄人士，年龄都超过了80岁，属于体弱多病者。此后，挪威国家公共卫生研究所已经更新了民众接种疫苗的指南，对于年老体弱的人，建议由主治医师对患者进行综合评估，由主治医师决定是否接种疫苗。评估的因素有两个，一是患者的生活前景，如果是有基础病的高龄患者，已经没有太长的生活前景，接种疫苗的获益也就不大；二是疫苗副作用可能带来的影响，对于那些健康状况最脆弱的老年人，如果接种疫苗后常见的副作用，如发烧，全身乏力和食欲不振等，可能会引发更严重的疾病，也不建议接种疫苗。
需要表明的是，接种疫苗后出现的不良事件，包括死亡，虽然都要记录统计，但是不见得都与接种疫苗有直接的关系。挪威也并没有认为是疫苗导致了这些老人的死亡，仍然继续推进新冠疫苗的接种。此后，接种疫苗后出现的死亡事件已经减少。截至2月16日，挪威已经接种了24万剂疫苗，总共收到了1264份疑似不良反应的报告，监管机构对其中678份报告进行了调查，发现有166例严重不良反应，93人在接种疫苗后死亡，死亡者大多数是养老院居民，平均年龄超过87岁，许多人的身体本来已经非常虚弱，甚至是在疾病末期。根据统计，挪威在75-85岁年龄段的老人，每天会有35起自然死亡事件。所以，即便不接种疫苗，这个年纪的老人也会有较高的自然死亡率。至目前为止，挪威监管机构评估认为这些死亡事件与疫苗没有任何因果关系。
图/2月21日，《纽约时报》纸质版头版中发布了一份“点”图：从去年2月29日发现的第一例死亡病例开始，每一个黑点都代表一个逝者，近50万个黑点密密麻麻得布满一半版面
图/以色列在其疫苗接种运动中将60岁以上的人群列为优先事项.美国现在已将65岁以上老人基本接种完毕，目前已扩展到了50岁左右的人群中
中国：5类人不能接种。国外优先给老人使用疫苗，国内为何排除？根据2月9日的数据，中国目前已接种疫苗4052万剂，但是目前只是在重点人群中接种疫苗。由于国内基本没有疫情，重点人群并不是感染后会出现严重症状的人群，而是因工作性质有较高感染风险的人群。在中国，目前有这样5类人，不能接种疫苗：年龄小于18岁或大于59岁；既往接种疫苗发生过严重过敏反应的；孕妇；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患有其他疾病，经医生评估后认为不能接种的。对于国内59岁以上的人不让接种的政策，很多人表示非常不理解，觉得老年人才是最需要保护的人，目前的灭活疫苗安全性也没听说有问题，为什么不让老年人用？这个政策与国外老年人优先接种的形成了强烈的反差。
有两个认识上的误区，是导致对此不理解的原因。误区一：国内与国外的新冠感染风险一样高。有这样的误区，是因为有人觉得病毒感染风险只有两种模式：0和1， 只要还有病毒，不管每天的感染病例是几例还是几十万例，不管这病毒是输入的还是社区传染的，也不管这病毒是感染者携带的还是冷冻食品表面的，风险都觉得是一样的。
误区二：灭活疫苗接种后不会出现任何严重的不良反应事件，也不会有死亡事件。一个疫苗很安全，并不意味着接种后就不会出现死亡事件，因为自然死亡率本来就存在，不管是否接种疫苗，在一定时间内都会有人死亡。正如前面所提到的，国外接种mRNA疫苗之后，都有死亡事件的报道。对此，有人觉得 只有mRNA疫苗才会有，因为它是一种新的疫苗，还不成熟；而国内施打的灭活疫苗是常规疫苗，很成熟，不可能出现死亡事件。流感疫苗并不是mRNA疫苗，也是常规疫苗，但在2020年大规模接种流感疫苗之后，韩国、台湾都出现了死亡事件的报道。根据韩国公共卫生机构的数据，截至2020年12月10日，接受流感疫苗接种后的死亡人数总共为108人。韩国在流感疫苗接种后出现了那么多死亡事件，是因为韩国的公费流感疫苗计划主要是为了保护老年人，在70岁以上的老年人中，接种率达到70%。高龄人士的自然死亡率较高，当接种疫苗基数很大的时候，死亡事件就容易出现。如果我们能走出上面两个误区，就可以理清这样一个认识：如果在老年人中大规模接种灭活新冠疫苗，也一定会有死亡事件出现。相对来说，国内疫情本来风险并不大，但如果给老年人接种疫苗，至少会有发烧、疼痛等等不可避免的风险。所以，对于国内的老年人来说，考虑到疫苗的风险和获益，如果目前没有旅行的需求， 完全可以再等等看。同样的道理，有其他基础病的人，因为本来健康就较差，在疫情风险不大的情况下，也没有必要在第一时间接种疫苗。
未来什么时候会有改变？应该会根据疫情的进展。最好的情况是，如果国外因为疫苗的接种而迅速控制了疫情，甚至说疫情都消失了，那国内的老年人都没有必要接种了！当然，由于目前疫苗的供应有限，全球很难一下子通过接种疫苗而建立群体免疫，所以疫情不太可能一下消失！可能性较大的情况是，随着国产灭活疫苗在国外大规模使用之后，对各种不良反应出现的频率有了更充分的了解，国内老年人的疫苗接种也会逐步展开。2月28日，中国疾病预防控制中心流行病学首席科学家曾光教授在媒体上表示，“老年人和慢性病患者不但应该接种，更应该优先接种。” 但是，并不是所有的慢性病患者都适合接种，曾光教授认为是有一些例外的，“比如一些慢性病严重的肝肾疾病患者、药物控制不了的高血压患者、糖尿病并发症患者、恶性肿瘤放疗及化疗期患者、癫痫等精神病患者等，都是不适宜接种的。”
特别梳理：国内外4种特殊人群的疫苗接种问题，中国可能率先在16岁以下青少年中接种疫苗
康希诺生物于11月在墨西哥瓦哈卡对其候选新冠疫苗进行了后期临床试验，并于日前在国内获得附条件批准上市16岁以下青少年、儿童：中国即将开放16岁以下青少年接种，辉瑞将于秋季开学前批准？目前美国辉瑞疫苗的适用年龄为16岁以上，Moderna疫苗的适用年龄为18岁以上。没有覆盖16岁以下的青少年和儿童，是因为之前临床试验的受试者中并不包括这些年龄段。没有数据，自然无法批准。目前辉瑞正在12～15岁的青少年中开展疫苗临床试验，Moderna的临床试验则在12～17岁的青少年中开展，预计在暑假前能获得初步数据，如果一切顺利，在秋季开学前，12岁以上的学生可以打上疫苗。至于12岁以下的儿童，只有到明年才会有批准的疫苗可接种。
所以，如果学校在疫情完全控制住之前复课，可能会增加疫情反弹的风险。国内于2月25日附条件批准康希诺腺病毒载体新冠疫苗上市，适用于18岁以上人群。在白岩松新媒体直播节目《白问》中，陈薇院士表示：目前该疫苗虽然还没有批准用于6到18岁，但已做完了该年龄段的临床，已经有了安全性数据。日前，中国医药集团有限公司董事长刘敬桢也对媒体表示，适用于3-17岁人群的新冠疫苗不久将投入使用。有媒体报道说针对3-17岁人群的三期临床试验已完成，这个消息是不准确的，目前并没有这样的3期临床试验，国药集团应该是进行了2期的试验，比较的是疫苗的免疫原性，并不是对感染的保护率。
孕妇：美国已有15131名孕妇接种疫苗，没有出现不良反应。孕妇如果感染病毒，出现严重疾病的风险也比较高，所以属于需要重点保护的人群。有统计数据表明，感染新冠病毒后的住院率，一般的妇女为5.8%，但是孕妇却高达31.5%。孕妇是否要接种疫苗，需要根据自身的情况来选择，需要同时考虑感染病毒的风险和接种疫苗后可能出现的不良反应。在美国，已经有很多孕妇接种新冠疫苗。CDC有一个v-safe手机App，接种疫苗后的人可以注册登记，并上报接种后出现不良事件。截止1月27日，v-safe已经有200万登记用户，其中有15131名孕妇。目前的监测并未发现疫苗对孕妇有额外的风险。
癌症患者：美国著名的安德森癌症中心已在癌症患者中大规模接种疫苗肿瘤、癌症患者也属于基础病，根据CDC的表述，只要不是对COVID-19疫苗或疫苗中的任何成分有立即或严重的过敏反应，就都可以接种批准的新冠疫苗。当然，这只是一个普遍性的指导原则，由于每个患者的情况有所不同，所在接受的治疗也不同，患者是否接种疫苗，应该听从医生的建议。目前美国德州的M.D.安德森癌症中心已经在给癌症患者接种疫苗，不管是在化疗、免疫治疗、CAR T免疫细胞治疗，还是在参加其他临床试验的癌症患者，都可以接种新冠疫苗。新冠疫苗对于正在治疗的患者将是安全的，但是患者可以咨询主治医生，根据具体的癌症治疗方案，对疫苗接种时间进行选择，以获得最佳效果。如果刚接受过手术，患者需要等待两星期后再接种疫苗。对于乳腺癌患者，需要在发现病灶的另一侧手臂接种疫苗，这样效果会较好一些，也可能减轻腋下淋巴肿大的问题。患者也需要知道，在接种疫苗之后的6周内，因为疫苗可能会引起淋巴肿大，也就会对癌症的筛查和诊断带来干扰。
图/纪念斯隆凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）也在给癌症患者注射新冠疫苗有过敏史的人群：mRNA疫苗接种后出现严重过敏的，基本都是女性。美国刚开始接种mRNA疫苗之时，因为扎堆出现了严重过敏反应，对有过敏史的人就比较谨慎。之后发现严重过敏反应的发生率其实比较低，每百万人中有2.8 ～5人，而且都能及时进行医学干预，没有出现性命危险，所以，目前的疫苗接种并没有排除有过敏史的人，除非是对新冠疫苗或者疫苗成分过敏的人士。mRNA疫苗接种后出现严重过敏的，基本都是女性，90%都在半小时内发生。所以，为了预防出现严重过敏，一般人在接种完疫苗后要就地观察15分钟，有过敏史的人要观察半小时。因此，不管是对花粉过敏还是对食物过敏，即便曾经出现过严重过敏，仍然可以注射mRNA疫苗。在国内，目前不适合疫苗接种的5类人中，也没有一般的过敏人士，只是排除了“既往接种疫苗发生过严重过敏反应”的人群。所以，有一般过敏史的人同样也可以接种灭活疫苗。当然，如果有人正在发生比较严重的风疹或者过敏反应，为了安全，还是应该等待急性症状消除后再接种疫苗。
